MIOMECTOMIA

MIOMECTOMIA

La miomectomía es la intervención quirúrgica mediante la cual se extirpan los miomas uterinos, también denominados «fibroleiomiomas», «leiomiomas», «miofibromas» o «fibroides».

La miomectomía deja el útero intacto y por lo tanto es el tratamiento preferido para eliminar los miomas en la mujer que busca tener hijos. La capacidad de lograr el embarazo aumenta con la miomectomía, pero no está garantizada.

Miomectomía mediante histeroscopia

Consiste en la extracción de los miomas mediante endoscopia, gracias a la introducción de un histeroscopio a través de la vagina y el cuello del útero.

Las paredes de la cavidad uterina se separan mediante la introducción de una solución. A continuación, se realiza la inspección visual guiando el histeroscopio a través del interior del útero y, finalmente, se introducen a través del canal del histeroscopio los instrumentos quirúrgicos especializados para operar los miomas.

La intervención se realiza bajo anestesia local o regional, acompañada o no de sedación.

Está indicado únicamente para los miomas submucosos de tipo 0 y 1 (que se encuentran dentro de la cavidad uterina y penetran poco en el espesor del miometrio) de poco tamaño (3-4 cm).

ETAPA QUIRURGICA

Se deben colocar los trocares del siguiente modo: 1º transumbilical de 10mm, 2º y 3º colocados en la pared pélvica lateral, cada uno de 5mm por arriba del ligamento inguinal, por debajo de la arteria epigástrica inferior y lo más lateral posible al borde paralelo de los rectos abdominales. El 4º y último trocar es ubicado 10mm por debajo del borde costal izquierdo (7cm), en la línea medio clavicular, pararrectal 4cm. El primer paso consiste en la identificación de los miomas . Los pediculados y subserosos sésiles no ofrecen problema para su localización, pero los intramurales no suelen ser fácilmente identificables. Se puede utilizar la aplicación de vasopresina diluida aplicada a través de una aguja laparoscópica alrededor de la serosa donde será extraído. A continuación se realiza la incisión sobre la serosa con bisturí armónico, aguja monopolar, espátula de Gyrus o con tijera fría una vez que la línea de corte ha sido marcada con coagulación bipolar empleando las pinzas de Lyons. El corte se prolongará hasta identificar la pseudocápsula (de color blanco nacarado). El corte más fácil de reparar es la incisión horizontal. Se debe separar la serosa de la pseudocápsula para facilitar la disección del mioma. Es necesario ser escrupuloso con la hemostasia, con el fin de no obstruir el plano quirúrgico y tener la precaución de no coagular de forma extensa, ya que predispone a la necrosis, dificulta la cicatrización y puede predisponer a una ruptura uterina posterior. Una vez identificado el mioma, se introduce una pinza de Sawalhe o un tiramiomas y se fija de forma firme para facilitar la movilización durante la disección. Se inicia la disección del mioma con movimientos circulares u horizontales con la pinza de bisturí armónico . Hay que tener en cuenta que cada mioma tiene entre dos y cuatro vasos nutricios con calibre de entre 1-2mm que es necesario identificar para disminuir el sangrado. La sutura ideal se realiza en dos planos mediante sutura continua o puntos simples o dobles separados . El material empleado es Monocryl 0. Si se entra en cavidad uterina, ésta debe ser reparada con alguna sutura absorbible 4-0 ó 5-0. En ocasiones se puede colocar una malla de Interceed bajo la premisa de disminuir las adherencias pélvicas. Nunca está de más pararse a revisar la sutura y estar seguros de la ausencia de sangrado activo, la ubicación y el número de miomas resecados y la revisión general del área quirúrgica. Para la extracción de los miomas se pueden utilizar tres vías: se puede ampliar la incisión del trocar de 10mm para la extracción del mioma, pero esto aumenta la posibilidad de hernias. Los pequeños y medianos se pueden extraer a través de una colpotomía. Pero lo más común actualmente es que se extraigan mediante morcelación en una bolsa hermética. Es importante aclarar que actualmente la FDA desaconseja la morcelación en perimenopausia, debido al riesgo de que el mioma sea un tumor malgino (leiomiosarcoma). No obstante, la incidencia de sarcoma es de 3-7/100 000, la prevalencia post intervención quirúrgica en mujeres operadas de histerectomía o miomectomia es de 0.2% (1/500) 0.1-0.28 (1/1000- 1/352). En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es exteremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva. Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes selecionadas. Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un método útil para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso. Es importante informar a la paciente a la paciente de los riesgos que existen en la morcelación y hacerlo constar en el correspondiente consentimiento informado.

Miomectomía mediante cirugía abierta

Este tipo de miomectomía abdominal consiste en la extracción de los miomas mediante cirugía clásica. En el caso de que ninguna técnica menos agresiva pueda ser utilizada, hay que practicar una incisión más grande en el abdomen.

Dependiendo del tamaño o de la situación de los miomas, esta incisión puede ser de tipo phannenstiel (como una cesárea) o una incisión media. De todas formas, cada vez es mayor la tendencia a utilizar incisiones menos amplias, intentando disminuir el impacto de nuestra acción en el organismo.

Donde antes se practicaban cortes de 15 cm a 20 cm, ahora realizamos la miomectomía con incisiones de menos de 5 cm y conseguimos mejores resultados.

Se coloca a la paciente en decúbito dorsal, se realiza preparación quirúrgica de la vagina, el abdomen y se inserta una sonda de Foley. La intervención se realiza bajo anestesia general. La incisión de Pfannenstiel suele ser suficiente, aunque para úteros de mayor tamaño suele llevarse a cabo una incisión abdominal en la línea media. Tras el acceso a la cavidad abdominal, es necesario revisar la superficie serosa y la palpación del miometrio para identificar los miomas a extirpar. En algunas ocasiones se ha utilizado el torniquete uterino para ocluir de forma temporal el flujo de las arterias uterinas, disminuyendo el riesgo de hemorragias durante la miomectomía . También se puede utilizar la vasopresina como un método para reducir la hemorragia uterina durante la miomectomía por su propiedad de producir espasmo y contracción del músculo uterino . Pero el desarrollo de esta técnica de ha limitado a casos concretos por los inconvenientes que derivan de su uso. Debido a los riesgos de formación de adherencias, se deben reducir al máximo el número de incisiones en la serosa e intentar ubicarlas en la pared uterina anterior. La longitud de la incisión ha de ajustarse al diámetro aproximado del mioma de mayor tamaño . La profundidad de la incisión debe permitir el acceso a todos los miomas. A continuación se procede a la enucleación del mioma sujetándolo con una pinza de Lahey o de un solo diente y haciendo tracción para crear tensión entre los tejidos del miometrio y el mioma. Seguidamente se realiza la disección cortante y roma de la seudocápsula que rodea a los miomas, liberándolos del miometrio adyacente . Las hemorragias se presentan sobretodo en el momento de la enucleación del tumor y tiene correlación positiva con el tamaño uterino preoperatorio, el peso del mioma extirpado y el tiempo quirúrgico. Cada mioma es irrigado por 2 a 4 arterias principales que llegan al mioma por sitios impredecibles. En algunas ocasiones se pueden requerir incisiones internas más pequeñas en el espesor del miometrio para extirpar todos los miomas. Se sutura al miometrio por planos para mejorar la hemostasia y prevenir la formación de hematomas . Si se accede a la cavidad endometrial se debe cerrar con sutura continua y material de absorción tardía de 4-0 ó 5-0. Tras extirpar todos los miomas se puede extipar la serosa redundante. Las incisiones miometriales se cierran con sutura de absorción tardía de calibre de 2-0 a 0. El cierre de la serosa se realiza con sutura contínua anclada o puntos simples con material de absorción tardía monofilamentoso de 4-0 o 5-0, de esta forma se puede limitar la formación de adherencias