METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR

      MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Los métodos anticonceptivos sirven para prevenir el embarazo

Los métodos naturales se basan en el funcionamiento del aparato reproductor del hombre y de la mujer para prevenir el embarazo; por lo tanto no se emplea ningún mecanismo de protección externo al cuerpo. 

Estos métodos son poco confiables y pueden poner a las personas en riesgo no sólo de un embarazo no deseado sino de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

• Los métodos naturales son:

Coito interrumpido: consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación lo que significa que el semen no quedará dentro de la mujer. Este método es de alto riesgo puesto que antes de la eyaculación el hombre arroja un líquido que contiene espermatozoides y que puede fecundar.

Ritmo o calendario: consiste en registrar los ciclos menstruales durante un año para identificar cuáles son los días fértiles de la mujer en los que se corre mayor riesgo de embarazo. El método del ritmo implica evitar las relaciones sexuales coitales durante los días fértiles que son los días de la ovulación. Sólo funciona en mujeres con ciclos menstruales regulares.

Temperatura corporal o basal: consiste en tomar la temperatura de la mujer todos los días, a la misma hora, en el mismo sitio del cuerpo (boca o axila), antes de levantarse de la cama, desde el primer día de la menstruación hasta la menstruación siguiente, para identificar los cambios que señalan los días de ovulación. Normalmente la temperatura se encuentra entre 36 y 36.5 grados centígrados. Durante el día de la ovulación se eleva hasta 37 grados o más, permaneciendo elevada hasta la siguiente menstruación. El día del aumento de la temperatura de debe evitar la relación sexual.

Moco cervical: es un líquido que está en el cuello del útero, se vuelve cristalino y transparente, asemejando una clara de huevo durante los días de ovulación, fecha en la que se deben evitar las relaciones sexuales coitales.

Lactancia materna: este método consiste en amamantar al bebé por lo menos cada tres horas desde el momento del nacimiento, más de cinco veces al día, lo que disminuye la probabilidad de la ovulación. Su eficacia es del 80 al 95 %, dependiendo de uso adecuado del método. Los métodos naturales tienen altas tasas de fracaso, por la dificultad que presentan en el aprendizaje, la disciplina y la reducción de la espontaneidad sexual.

Métodos Hormonales: 

Funcionan por medio de hormonas especiales que inhiben (impiden) la ovulación y alteran el moco del cuello del útero para que no pasen los espermatozoides. La eficacia de estos métodos es de 98% para prevención del embarazo.Entre los métodos hormonales se incluyen las píldoras anticonceptivas de emergencia. Para utilizar cualquiera de estos métodos es importante la prescripción médica y saber que NO evitan las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) incluido el VIH/Sida.

Características

Inyectables: son inyecciones intramusculares que pueden ser de aplicación mensual o trimestral.

Píldoras anticonceptivas: vienen en presentaciones de 21 o 28 píldoras que se deben tomar una cada día, sin olvidarlas, para mantener su eficacia.

Implante subdérmico (Jadelle): son dos cápsulas que contienen hormonas y se colocan debajo de la piel del antebrazo de la mujer. Puede permanecer allí hasta cinco años.

Parches: de uso semanal, se colocan sobre la piel en una zona musculosa y la hormona es liberada lentamente durante la semana.

Anticoncepción de emergencia: existen tres métodos anticonceptivos de emergencia que previenen el embarazo después de una relación sexual sin protección: producto dedicado, píldoras anticonceptivas tradicionales en dosis especiales y dispositivo intrauterino.

• Metodos De barrera:Se llaman de barrera aquellos métodos químicos o mecánicos que interfieren en el encuentro de los espermatozoides con el óvulo. Los métodos de barrera son:
• • Condón
  • Diafragma
  • Espermicidas
  Condón: cubierta fabricada en goma muy fina y delgada que se coloca sobre el pene desde el momento de la erección para que el semen no entre a la vagina. Es el único método que existe para prevenir las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el VIH/ Sida. Por eso se considera un método de doble protección.
  Existen condones para el hombre y para la mujer. En Colombia, los condones para la mujer sólo se consiguen en sitios muy específicos.
  Diafragma: es un pequeño elemento en forma de aro flexible, recubierto con un capuchón de látex en forma de copa. Se coloca en el fondo de la vagina de tal forma que cubra el cuello del útero para impedir que los espermatozoides lleguen a él. Antes de colocar el diafragma, éste debe impregnarse con espermicida para reforzar su efectividad.
  Espermicidas: son sustancias químicas que destruyen los espermatozoides. Vienen en presentaciones de cremas, jaleas, espumas, óvulos o tabletas, que se aplican profundamente en la vagina minutos antes de la penetración.
• Dispositivos: es un pequeño elemento que se coloca en el útero de la mujer y actúa creando condiciones que le impiden a los espermatozoides fecundar al óvulo. La protección que ofrece es del 98%.Hay dos clases de dispositivos: la T de cobre o Dispositivo Intrauterino (DIU) y el endoceptivo hormonal.
  La “T” de cobre o DIU: es un objeto de plástico recubierto de cobre tiene un efecto anticonceptivo que perdura por diez años.

Metodos Definitivos: son procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar hombres y mujeres para evitar de por vida un nuevo embarazo. Su eficacia es del 99,8%

Ligadura de Trompas: es un método quirúrgico permanente que consiste en ligar las trompas para impedir la fecundación. Se realiza mediante una sencilla cirugía que no requiere hospitalización.

Vasectomía: método anticonceptivo quirúrgico y permanente para el hombre que consiste en ligar y cortar los conductos deferentes por donde pasan los espermatozoides para salir al exterior.

Es una operación sencilla que no requiere hospitalización. Después de la operación los espermatozoides son absorbidos por el organismo sin causar ningún trastorno.

HISTEROSCOPIA

HISTEROSCOPIA

Es un procedimiento para examinar el interior del útero (matriz). El médico puede observar:

• La abertura hacia el útero (cuello uterino)
• El interior del útero
• Las aberturas de las trompas de Falopio

Este procedimiento se utiliza comúnmente para diagnosticar problemas de sangrado en mujeres, extraer pólipos o fibromas, o para realizar procedimientos de esterilización. 

La histeroscopia recibe su nombre de la delgada y ligera herramienta que se utiliza para visualizar el útero. Esa herramienta envía imágenes del interior del útero a un monitor de video

El histeroscopio es un instrumento delgado e iluminado semejante a un telescopio. Este instrumento se introduce a través de la vagina en el útero. El histeroscopio transmite la imagen del útero en una pantalla. De esta manera el médico puede ver dentro del útero durante el procedimiento. 

Uno de los usos más comunes de la histeroscopia es determinar la causa del sangrado uterino anormal. Cuando una mujer padece sangrado anormal sus periodos son más intensos o más prolongados de lo habitual u ocurren con menor o mayor frecuencia de lo normal. También es anormal sangrar entre periodos menstruales o luego de la menopausia.

 En algunos casos, ocurre sangrado anormal debido a tumores benignos  en el útero, por ejemplo, fibromas o pólipos. La histeroscopia le permite al médico detectar fibromas o pólipos. Si se hallan fibromas o pólipos, se emplea un instrumento especial que se introduce por el histeroscopio para extraerlos. Si no se detectan tumores, se obtiene una muestra de tejido para realizar una biopsia.

Los médicos también usan la histeroscopia para las siguientes situaciones:

*Extraer las adhesiones que pueden ocurrir a raíz de infecciones o cirugías previas.
*Diagnosticar la causa de abortos naturales repetidos cuando la mujer ha tenido más de dos abortos naturales consecutivos.

*Retirar un DIU cuando no se ven los hilos en el cuello del útero.

Los riesgos de la histeroscopia abarcan: 

• Agujero (perforación) en la pared del útero
• Cicatrización del revestimiento del útero
• Daño en el cuello uterino
• Necesidad de una cirugía para reparar el daño

CIRUGIA ROBOTICA

CIRUGÍA ROBOTICA

La cirugía robótica es un procedimiento de laparoscopia asistida por robot,  que viene a suplir las limitaciones de la cirugía abierta y laparoscópica convencional, permitiendo practicar cirugías más seguras y mínimamente invasivas especialmente en aquellas cirugías complejas y técnicamente difíciles y por sus enormes ventajas cada día es mayor su demanda en el mundo. 

La cirugía robótica permite al cirujano realizar la intervención a distancia manejando los brazos del robot y el instrumental quirúrgico operatorio  por medio de controles ubicados en una consola y visualizando el campo operatorio en una pantalla

El cirujano se sienta en una estación informática cercana y dirige los movimientos de un robot. Se fijan instrumentos quirúrgicos pequeños a los brazos del robot.

• El cirujano hace pequeñas incisiones quirúrgicas para introducir los instrumentos en el cuerpo.
• Un tubo delgado con una cámara adherida a su extremo (endoscopio) le permite al cirujano ver imágenes tridimensionales ampliadas del cuerpo a medida que se lleva a cabo la cirugía.
• El robot equipara los movimientos de la mano del médico para llevar a cabo el procedimiento usando los instrumentos diminutos.

La cirugía robótica es similar a la cirugía laparoscópica. También puede llevarse a cabo a través de incisiones quirúrgicas más pequeñas que con la cirugía tradicional abierta. Los movimientos pequeños y precisos que son posibles con este tipo de cirugía brindan algunas ventajas sobre las técnicas endoscopicas normales.

El cirujano puede hacer movimientos precisos y pequeños mediante este método. Esto le permite realizar un procedimiento a través de una incisión pequeña que alguna vez sólo podía hacerse con una cirugía abierta.

Una vez que el brazo robótico se coloca en el abdomen, es más fácil para el cirujano usar los instrumentos quirúrgicos que con la cirugía laparoscópica a través de un endoscopio.

El cirujano también puede ver más fácilmente la zona donde va a operar. Este método igualmente le permite moverse de una manera más cómoda.

La cirugía robótica puede tardar más tiempo en llevarse a cabo, debido a la cantidad de tiempo que se necesita para preparar el robot. Además, es posible que muchos hospitales no tengan acceso a este método.

La cirugía robótica se puede usar para muchos procedimientos diferentes, incluso:

• Derivación de la arteria coronaria
• Cortar tejido canceroso de partes sensibles del cuerpo como los vasos sanguíneos, los nervios u órganos importantes del cuerpo
• Extirpación de la vesícula biliar
• Artroplastia de cadera
• Histerectomía
• Nefrectomía
• Trasplante de riñón
• Reparación de la válvula mitral
• Pieloplastia 
• Piloroplastia
• Prostatectomía radical
• Cistectomía radical
• Ligadura de trompas

El primer uso del robot en cirugía fue en 1985 en un procedimiento neuroquirúrgico, se utilizó para orientar una aguja en una biopsia de cerebro; más tarde surge el concepto de telepresencia, por medio del cual el cirujano puede operar al paciente a distancia. El robot Da Vinci está diseñado para traducir los movimientos de la mano del cirujano, en movimientos más refinados, eliminando los temblores y utilizando instrumental diminuto comparado con el tamaño de la mano del médico; así mismo cuenta con pantallas de alta resolución que muestra la imagen en tres dimensiones, lo cual permite al cirujano tener una sensación  de inmersión total  brindando beneficios tales como : imágenes ampliadas, eliminación de puntos ciegos durante la cirugía, profundidad y áreas de tamaño normal, y brillo natural, dando mayor precisión durante el procedimiento.

BENEFICIOS PARA EL MÉDICO

Visualización en tres dimensiones y alta resolución Mayor precisión y control de movimientos de microinstrumentos Eliminación de temblores Manipulación y acceso mejorado a órganos, tejidos y nervios BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Menor pérdida sanguínea durante la cirugía con menor posibilidad de transfusión. Disminución del dolor posterior a la cirugía Disminución del tiempo de hospitalización derivado del menor sangrado y de la disminución del dolor Incapacidad menor y más rápida incorporación a las actividades normales del paciente. Pequeñas incisiones con menor riesgo de infección Disminución de infecciones posterior a cirugía.

HISTERECTOMIA

HISTERECTOMIA

es una operación para extraer el útero de una mujer

puede recomendarle una histerectomía si tiene:

• Fibromas
• Endometriosis que no responde a tratamiento con medicinas o cirugía
• Prolapso uterino: cuando el útero desciende hacia la vagina
• Cáncer de útero, cuello uterino u ovarios
• sangrado vaginal que persiste a pesar del tratamiento
• Dolor pelvico cronico: la cirugía puede ser un último recurso

HISTERECTOMIA TOTAL POR VÍA ABDOMINAL TÉCNICA QUIRÚRGICA 

1. Se coloca sobre la camilla en decúbito dorsal. Una vez anestesiada la paciente se efectúa el examen cuidadoso bajo anestesia. 

2. Se desinfecta la vagina y el periné con soluciones antisépticas y se introduce una sonda de Foley. 

3. El operador se ubica sobre el lado izquierdo de la paciente, para que el cirujano diestro pueda usar la mano dominante dentro de la pelvis. El primer ayudante se ubica del lado opuesto. 

4. Dos tipos de incisión de piel para histerectomia abdominal: Pfannenstiel y mediana infraumbilical o supraumbilical según sea el caso. 

La mayoría de ginecólogos prefiere una incisión de Pfannenstiel, pues es atractiva desde el punto de vista estético. Si es necesaria una exposición mayor, se puede usar una incisión de Cherney o Maylard. 

5. Exploración del abdomen, colocación de la paciente en una posición de Trendelemburg leve, se coloca un separador autoestático y empaqueta el intestino en la parte superior con compresas para permitir una buena exposición de la pelvis. 

6. Primero se toman los ligamentos redondos y uteroováricos con unas pinzas de cocher y se tracciona el útero fuera de la pelvis.

7. Se separa el útero hacia el lado derecho de la pelvis y se tracciona el ligamento redondo izquierdo. Se coloca un punto de reabsorción tardía 0 debajo del ligamento redondo a media distancia entre el útero y la pared pelviana lateral. La pequeña arteria de sampson transcurre justo por debajo del ligamento redondo y, en muchos casos, la transiluminación de esta área permite que el cirujano observe con facilidad la arteria y confirme el pasaje del punto debajo de ella, de manera de ligarla. Se coloca un segundo punto alrededor de 1 cm por debajo del primer punto; en este momento, el cirujano y el primer ayudante anudan estos dos puntos de manera simultánea.

Mientras se traccionan estos puntos, el ligamento redondo se mantiene tirante y se secciona con una tijera de Metzenbaum entre dos ligaduras. Esto abre el espacio retroperitoneal, que casi siempre es un espacio libre para la disección roma, incluso en pacientes con tumores extensos, enfermedad inflamatoria o endometriosis.

8. Si se van a resecar los ovarios, se extiende la incisión peritoneal hacia adelante, alrededor de la reflexión vesical, pero no es necesario seccionar el peritoneo que cubre la cara anterior del cuello uterino en este momento porque puede sangrar y aún no se necesita la exposición de esta zona. Con el dedo índice o la punta del aspirador o la parte posterior de la pinza para tejidos, se disecciona el tejido laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del musculo psoas. 

El uréter siempre cruza el borde de la pelvis en esta región y debe identificarse con facilidad sobre la hoja interna del peritoneo. La arteria iliaca interna se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al uréter. (1,7,9).

 Si se va a resecar el ovario, se crea un orificio en el peritoneo entre el uréter y los vasos ováricos por encima del ovario bajo visión directa con tijera o con el electro bisturí. Se coloca una pinza delicada, que pueda atravesar el peritoneo desde la cara externa hacia la cara interna contra y entre dos dedos que sostienen el sector interno del peritoneo. Se prefiere usar una pinza delicada en el ligamento infundibulopélvico porque recuerda aislar los vasos y tomar un pedículo bastante pequeno. Luego se coloca una segunda pinza posterior y se seccionan los vasos ovaricos sobre las dos pinzas. se liga el pedículo, primero con una lazada, para lograr mayor seguridad entre

la ligadura libre y la pinza. Se emplean materiales de sutura de reabsorción tardía cero en toda la región.

La ligadura con punto se coloca distal a la ligadura libre porque si ocurre una punción en uno de los vasos ováricos, de todas formas el vaso ya había sido ligado con la ligadura libre más proximal. Se liga el tejido que sostiene la pinza con una sola ligadura libre y luego se corta el tejido por encima del uréter y hacia la cara posterior del útero, movilizando el ovario que se une a la pinza sobre la trompa y el ligamento redondo del lado izquierdo con el fin de que el ovario obstruya la vision del campo quirúrgico. luego se seccionan los puntos sobre los ligamentos redondos y el ligamento infundibulopélvico. se repite el procedimiento del lado derecho de la paciente.

10. Si se va a conservar el ovario y la trompa de Falopio, se crea una ventana en el peritoneo debajo de la trompa de Falopio, entre el útero y el ovario, ya sea con instrumental cortante o en forma roma y con una pinza fuerte como la Heaney, Kocher o similar para ocluir el pedículo uteroovárico. La pinza colocada al comienzo del procedimiento sobre el ligamento redondo y la trompa de Falopio, justo por fuera del fondo uterino, sirve como pinza posterior para este pedículo. Se seccionan la trompa y el ligamento uteroovárico y se liga el pedículo con una ligadura libre seguida de una ligadura con punto (1).

11. Luego se diseca la vejiga de la cara anterior del cérvix. En este momento, se secciona el peritoneo justo por debajo de su inserción en el segmento uterino inferior. Si se secciona el peritoneo justo por debajo de su inserción, éste suele ser móvil y se logra identificar un plano de disección entre la pared vesical posterior y la cara anterior del cérvix. Se puede comenzar esta disección con instrumental cortante, como una tijera de Metzembaum. Mediante tracción hacia arriba sobre el peritoneo de la vejiga y con el fondo uterino estirado hacia el exterior de la pelvis. Se deben apoyar la punta de las tijeras con suavidad sobre la facsia que cubre el cérvix, debe realizarse lo más pegado al cérvix, porque si se extiende demasiado hacia afuera, puede producirse sangrado y lesionarse los uréteres. Pero puede realizarse también mediante disección roma, tomando el útero y el segmento uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los dos primeros dedos para desplegar la vejiga. También es posible usar la mano derecha poniendo el dedo pulgar frente a la cara anterior del cuello y los demás dedos detrás del útero, se empuja con el pulgar en forma delicada contra el cuello uterino y en dirección inferior hacia la vagina, disecando la vejiga y separándola del cérvix y el segmento uterino inferior con suavidad. 

12. Una vez liberada la vejiga, se esqueletizan la arteria y la vena uterinas. Se tracciona el útero hacia el lado derecho de la paciente y se diseca el tejido adiposo laxo ubicado junto al segmento uterino inferior. La arteria uterina suele aparecer justo al lado útero, a la altura del orificio cervical interno. En la mayoría de las pacientes la arteria uterina se expone con facilidad traccionando el tejido hacia afuera y “raspando” con una tijera de Metzenbaum un poco abierta desde el sector interno hacia el externo.

13. Cuando se exponen los vasos, se usa una pinza fuerte ligeramente curva para pinzarlos justo al lado del útero. Se prefiere una pinza Heaney, de Zepplin o de Masterson para estos pedículos. La punta de la pinza debe rodear los vasos y la pinza debe atravesar la el pedículo en un ángulo tan recto como sea posible. La punta de la pinza no debe incluir demasiado tejido cervical o uterino porque esto implica la aplicación de otras pinzas. Se puede colocar una segunda pinza para mayor seguridad y se puede poner una pinza posterior para evitar el sangrado retrógrado. Si el útero es pequeño no es necesaria la pinza posterior porque los cuatro vasos mayores ya fueron pinzados o ligados. Luego, se seccionan los vasos uterinos con tijeras o bisturí y se liga dos veces el pedículo con puntos con sutura de reabsorción tardía o. se prefiere usar una aguja redonda pequeña en los pedículos debido a que agujas grandes son más difíciles de usar en los pequeños espacios de la pelvis profunda.

14. La hemostasia debe ser buena en este momento. Se vuelve a observar la vejiga para asegurarse que esté bastante por debajo del cuello uterino. Si es necesario disecar el recto de la cara posterior del cérvix se debe realizar en este momento. La disección roma entre la pared vaginal posterior y la cara anterior del recto suele ser sencilla, aunque en ocasiones el recto sigmoides está adherido al segmento uterino posterior o al cérvix debido a la presencia de endometriosis o EPI. 

15. Una vez liberado el cérvix, se tracciona el útero para exponer las porciones más profundas del ligamento ancho y alejar del uréter el segmento uterino inferior.

16. En la mayoría de los casos se pueden colocar unas pinzas de Heaney rectas para ocluir la porción remanente del ligamento ancho de forma exitosa. Debe colocarse la punta de la pinza sobre la porción externa del cérvix y la porción superior de la rama debe apoyarse sobre el pedículo previo. A medida que se cierran las pinzas con delicadeza, las puntas se deslizan sobre el cuello. Si la disección se mantiene cerca del cuello uterino, se evita el riesgo de lesionar el uréter, que está por fuera y no demasiado lejos de este. “pégate a la matriz y serás feliz”. Luego se secciona el pedículo con tijera fuerte o bisturí. Se puede dejar 1 o 2 mm de tejido por dentro de la pinza para seguridad, pero no es necesario. Se coloca la punta de la aguja en la punta externa de la rama de la pinza; si el pedículo es mayor de 1 cm, se recomienda usar una ligadura con puntos de Heaney para que el extremo superior del pedículo se fije en forma secundaria y evitando que se deslice fuera de la ligadura. Mientras se mantiene una buena exposición, se anudan uno o dos pedículos a cada lado y se repite el procedimiento del lado opuesto hasta alcanzar el nivel de la unión cervicovaginal.

17. Se deben inspeccionar la vejiga y el recto y se despegan en caso de ser necesario para confirmar que estén bien separados y que las paredes vaginales estén bien expuestas.

18. Las pinzas de Zepplin largas anguladas se usan para ocluir la vagina debajo del cuello uterino, se aplica una pinza desde cada costado. Estas pinzas incluyen la base de los ligamentos cardinales a los lados, el ligamento uterosacro por detrás y la pared vaginal por delante y por detrás. (1)

19. Se emplea bisturí, electro bisturí o una tijera de Harrington anguladas y por debajo del cuello uterino.

20. Se extrae el útero y se coloca en un recipiente sobre la mesa de instrumentación para examinarlo después. 

21. Se coloca un punto de Heaney cada una de las pinzas laterales y la segunda pasada atraviesa el ligamento uterosacro en la parte posterior. La inclusión de los ligamentos uterosacro y cardinal en este pedículo ofrece un sostén excelente para la cúpula vaginal. (1)

22. De acuerdo con la técnica clásica de Richardson, el peritoneo sobre la cara posterior del cuello uterino se secciona, el peritoneo del fondo de saco posterior se diseca y se aborda el tabique rectovaginal para separar el recto hacia atrás, la experiencia muestra que no es necesario este paso en la mayoría de pacientes con enfermedades benignas. A diferencia de la disección vesical anterior, el peritoneo posterior está mucho más adherido. También se pinzan los ligamentos uterosacros por separado y luego, se unen al manguito vaginal para sostenerlo.

En la mayoría de técnicas de histerectomía se aborda la vagina con un instrumento cortante y cerrado. se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cúpula vaginal de la siguiente manera: con cromado 1 se realiza la primera puntada detrás del Allice que repara el ángulo de la comisura del lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se continúa mediante sutura continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el ángulo opuesto para seguidamente con esta misma sutura, realizar un segundo plano que invagine la fascia sobre la cúpula vaginal recién formada,

23. Para el cierre, se debe lavar la cavidad pélvica con abundante cantidad de solución salina tibia, se examinan los pedículos en forma meticulosa para confirmar la hemostasia. Se emplea electrobisturí o puntos de material reabsorbible 3,0 para controlar la hemostasia. (1,7)

24. Peritonización 

25. Se retiran las compresas y el separador si se usó. Se comprueba de nuevo la hemostasia en el abdomen y se coloca el epiplón en la parte anterior para disminuir al mínimo el riesgo de adherencias entre el intestino delgado y la incisión abdominal (1).

26. El cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infección y de la hernia de la paciente. En general se puede usar una sutura continua de material de reabsorción tardía monofilamento, como PDS (Ethicon). Si existe un riesgo significativo de dehiscencia secundaria a infección, obesidad u otros problemas médicos, se pueden usar puntos separados de refuerzo o un técnica de cierre en masa o una sutura de smead jones cierre lejos-lejos, cerca-cerca.

27. La piel suele cerrarse con una sutura subdérmica de material reabsorbible que tiene la ventaja de evitar regresar al consultorio para el retiro de puntos o con sutura No absorbible. 

28. Después que la paciente es llevada a la sala de recuperación, el cirujano debe hablar con la familia para tranquilizarlos, asegurarles que la paciente está bien y explicarles los hallazgos de la operacion

MIOMECTOMIA

MIOMECTOMIA

La miomectomía es la intervención quirúrgica mediante la cual se extirpan los miomas uterinos, también denominados «fibroleiomiomas», «leiomiomas», «miofibromas» o «fibroides».

La miomectomía deja el útero intacto y por lo tanto es el tratamiento preferido para eliminar los miomas en la mujer que busca tener hijos. La capacidad de lograr el embarazo aumenta con la miomectomía, pero no está garantizada.

Miomectomía mediante histeroscopia

Consiste en la extracción de los miomas mediante endoscopia, gracias a la introducción de un histeroscopio a través de la vagina y el cuello del útero.

Las paredes de la cavidad uterina se separan mediante la introducción de una solución. A continuación, se realiza la inspección visual guiando el histeroscopio a través del interior del útero y, finalmente, se introducen a través del canal del histeroscopio los instrumentos quirúrgicos especializados para operar los miomas.

La intervención se realiza bajo anestesia local o regional, acompañada o no de sedación.

Está indicado únicamente para los miomas submucosos de tipo 0 y 1 (que se encuentran dentro de la cavidad uterina y penetran poco en el espesor del miometrio) de poco tamaño (3-4 cm).

ETAPA QUIRURGICA

Se deben colocar los trocares del siguiente modo: 1º transumbilical de 10mm, 2º y 3º colocados en la pared pélvica lateral, cada uno de 5mm por arriba del ligamento inguinal, por debajo de la arteria epigástrica inferior y lo más lateral posible al borde paralelo de los rectos abdominales. El 4º y último trocar es ubicado 10mm por debajo del borde costal izquierdo (7cm), en la línea medio clavicular, pararrectal 4cm. El primer paso consiste en la identificación de los miomas . Los pediculados y subserosos sésiles no ofrecen problema para su localización, pero los intramurales no suelen ser fácilmente identificables. Se puede utilizar la aplicación de vasopresina diluida aplicada a través de una aguja laparoscópica alrededor de la serosa donde será extraído. A continuación se realiza la incisión sobre la serosa con bisturí armónico, aguja monopolar, espátula de Gyrus o con tijera fría una vez que la línea de corte ha sido marcada con coagulación bipolar empleando las pinzas de Lyons. El corte se prolongará hasta identificar la pseudocápsula (de color blanco nacarado). El corte más fácil de reparar es la incisión horizontal. Se debe separar la serosa de la pseudocápsula para facilitar la disección del mioma. Es necesario ser escrupuloso con la hemostasia, con el fin de no obstruir el plano quirúrgico y tener la precaución de no coagular de forma extensa, ya que predispone a la necrosis, dificulta la cicatrización y puede predisponer a una ruptura uterina posterior. Una vez identificado el mioma, se introduce una pinza de Sawalhe o un tiramiomas y se fija de forma firme para facilitar la movilización durante la disección. Se inicia la disección del mioma con movimientos circulares u horizontales con la pinza de bisturí armónico . Hay que tener en cuenta que cada mioma tiene entre dos y cuatro vasos nutricios con calibre de entre 1-2mm que es necesario identificar para disminuir el sangrado. La sutura ideal se realiza en dos planos mediante sutura continua o puntos simples o dobles separados . El material empleado es Monocryl 0. Si se entra en cavidad uterina, ésta debe ser reparada con alguna sutura absorbible 4-0 ó 5-0. En ocasiones se puede colocar una malla de Interceed bajo la premisa de disminuir las adherencias pélvicas. Nunca está de más pararse a revisar la sutura y estar seguros de la ausencia de sangrado activo, la ubicación y el número de miomas resecados y la revisión general del área quirúrgica. Para la extracción de los miomas se pueden utilizar tres vías: se puede ampliar la incisión del trocar de 10mm para la extracción del mioma, pero esto aumenta la posibilidad de hernias. Los pequeños y medianos se pueden extraer a través de una colpotomía. Pero lo más común actualmente es que se extraigan mediante morcelación en una bolsa hermética. Es importante aclarar que actualmente la FDA desaconseja la morcelación en perimenopausia, debido al riesgo de que el mioma sea un tumor malgino (leiomiosarcoma). No obstante, la incidencia de sarcoma es de 3-7/100 000, la prevalencia post intervención quirúrgica en mujeres operadas de histerectomía o miomectomia es de 0.2% (1/500) 0.1-0.28 (1/1000- 1/352). En conclusión, el hallazgo de lesiones malignas ocultas es exteremadamente bajo, especialmente en edad reproductiva. Una revisión crítica de la literatura avala que la morcelación uterina puede realizarse de manera segura y eficaz por cirujanos experimentados y en pacientes selecionadas. Todas las formas para la extracción de la pieza quirúrgica tienen sus riesgos y beneficios y no hay un método útil para todas las pacientes. Por lo tanto, todos los métodos posibles de extracción deben permanecer disponibles para que los profesionales escojan el mejor para cada caso. Es importante informar a la paciente a la paciente de los riesgos que existen en la morcelación y hacerlo constar en el correspondiente consentimiento informado.

Miomectomía mediante cirugía abierta

Este tipo de miomectomía abdominal consiste en la extracción de los miomas mediante cirugía clásica. En el caso de que ninguna técnica menos agresiva pueda ser utilizada, hay que practicar una incisión más grande en el abdomen.

Dependiendo del tamaño o de la situación de los miomas, esta incisión puede ser de tipo phannenstiel (como una cesárea) o una incisión media. De todas formas, cada vez es mayor la tendencia a utilizar incisiones menos amplias, intentando disminuir el impacto de nuestra acción en el organismo.

Donde antes se practicaban cortes de 15 cm a 20 cm, ahora realizamos la miomectomía con incisiones de menos de 5 cm y conseguimos mejores resultados.

Se coloca a la paciente en decúbito dorsal, se realiza preparación quirúrgica de la vagina, el abdomen y se inserta una sonda de Foley. La intervención se realiza bajo anestesia general. La incisión de Pfannenstiel suele ser suficiente, aunque para úteros de mayor tamaño suele llevarse a cabo una incisión abdominal en la línea media. Tras el acceso a la cavidad abdominal, es necesario revisar la superficie serosa y la palpación del miometrio para identificar los miomas a extirpar. En algunas ocasiones se ha utilizado el torniquete uterino para ocluir de forma temporal el flujo de las arterias uterinas, disminuyendo el riesgo de hemorragias durante la miomectomía . También se puede utilizar la vasopresina como un método para reducir la hemorragia uterina durante la miomectomía por su propiedad de producir espasmo y contracción del músculo uterino . Pero el desarrollo de esta técnica de ha limitado a casos concretos por los inconvenientes que derivan de su uso. Debido a los riesgos de formación de adherencias, se deben reducir al máximo el número de incisiones en la serosa e intentar ubicarlas en la pared uterina anterior. La longitud de la incisión ha de ajustarse al diámetro aproximado del mioma de mayor tamaño . La profundidad de la incisión debe permitir el acceso a todos los miomas. A continuación se procede a la enucleación del mioma sujetándolo con una pinza de Lahey o de un solo diente y haciendo tracción para crear tensión entre los tejidos del miometrio y el mioma. Seguidamente se realiza la disección cortante y roma de la seudocápsula que rodea a los miomas, liberándolos del miometrio adyacente . Las hemorragias se presentan sobretodo en el momento de la enucleación del tumor y tiene correlación positiva con el tamaño uterino preoperatorio, el peso del mioma extirpado y el tiempo quirúrgico. Cada mioma es irrigado por 2 a 4 arterias principales que llegan al mioma por sitios impredecibles. En algunas ocasiones se pueden requerir incisiones internas más pequeñas en el espesor del miometrio para extirpar todos los miomas. Se sutura al miometrio por planos para mejorar la hemostasia y prevenir la formación de hematomas . Si se accede a la cavidad endometrial se debe cerrar con sutura continua y material de absorción tardía de 4-0 ó 5-0. Tras extirpar todos los miomas se puede extipar la serosa redundante. Las incisiones miometriales se cierran con sutura de absorción tardía de calibre de 2-0 a 0. El cierre de la serosa se realiza con sutura contínua anclada o puntos simples con material de absorción tardía monofilamentoso de 4-0 o 5-0, de esta forma se puede limitar la formación de adherencias